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    心脏性猝死的二级预防

    以往与安慰剂对照的临床研究已证实胺碘酮可有效地改善心肌梗塞后室性心律失常患者的生存率。虽然ICD已在临床证实可防止心源性猝死的发生，但一直没有随机的大规模临床试验来比较是否ICD治疗优于抗心律失常药物。

    90年代末进行的AVID临床试验目的是比较对于室颤或只有血液动力学改变的顽固性室速患者应用ICD与抗心律失常药物胺碘酮或索他洛尔相比，是否可降低总死亡率。共有1016例患者进入研究，入选试验的患者条件：（1）发生过VF。（2）发生过VT伴晕厥。(3)VT无晕厥但EF<0.4以及收缩压<80mmHg，接近晕厥患者。试验随机分为两组，一组应用抗心律失常药物胺碘酮或索他洛尔，另一组应用非开胸ICD系统。经过三年的前瞻性随访，得出 结果：与抗心律失常药物组相比，接受除颤器治疗的患者在整个的研究过程中具有较好的生存率，与抗心律失常药物相比，在一年、二年和三年死亡率分别降低39％、27％和31％。

    除AVID临床试验外，其他相似的临床试验，如CASH,CIDS,MUSTT等均证明埋藏式心律转复除颤器与抗心律失常药物相比，可明显降低死亡率。因此，从目前临床情况出发，特别是从AVID试验结果得到的启示，对于致命性室性心律失常患者，ICD进行二级预防明显优于抗心律失常药物，应作为治疗的首选。

    心脏性猝死的一级预防

    MERIT－HF试验中不同NHYA分级患者的死因分析表明，近一半的心衰患者死于心律失常，因此ICD对心衰患者而言非常重要。心衰患者是否需要植入ICD主要参考发生SCD的危险分层以及患者的整体状况和预后，最终结果要因人而异。

    心肌梗塞后左心室功能不全的患者具有充血性心力衰竭以及心律失常相关猝死的危险。MADIT-Ⅱ试验是设计评价既往心肌梗塞伴有左室射血分数少于0.30的患者预防性植入ICD,(不进行电生理检查诱发心律失常)潜在改善生存率的效果。结 果：入选患者共1232例。平均随访20个月 ，此项研究提示植入除颤器可改善既往心肌梗塞后左室射血分数低下患者的生存率。与常规药物治疗相比，除颤器治疗可减少31%的死亡危险性。电生理检查或诱发室性心律失常并不作为本试验入选标准。

    此次试验显示植入除颤器可以改善既往心肌梗塞伴左心室功能不全患者的生存率。

    SCD-HeFT是一个安慰剂对照，分三个亚组的试验。1997年开始收入患者直至2001。研究ICD和抗心律失常药物对中度心功能不全（纽约心脏病协会心功能分级Ⅱ-Ⅲ级）伴有左心室泵功能损害患者的疗效。研究中1/3的患者接受了ICD，1/3的患者接受用于控制快速心律失常胺碘酮的治疗，1/3患者接受安慰剂治疗。所有的患者都给于了合适、可耐受的心功能不全药物治疗, 研究共收入2,521名患者，是目前最大规模的ICD临床试验。结果显示，中度心功能不全患者，接受ICD治疗的死亡率较未植入ICD下降23%。

    总之，临床试验结果充分证明了缺血性和缺血性心脏病导致的心功能不全患者，预防性的植入ICD可改善患者的生存率。

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