马烈 北京地坛医院(100011)
消化道出血是肝硬变患者的常见合并症之一，亦是最常见的死亡原因，但是，近年随着消化内镜技术的发展，越来越多的消化道出血病人得到及时治疗，摆脱了死神的威胁，所以，准确了解出血的部位，分析出血的原因，在治疗消化道出血中有重要意义，我院自1997年以来，共做急诊胃镜377例，现将结果报告如下：
1.对象和方法
1.1 对象 377例肝硬变合并上消化道出血患者，均伴有程度不同的呕血或(和)黑便，其中男294例，女83例，男女之比为35：1，年龄20-76岁，平均年龄49.2岁。 ·
1.2 方法 急诊内镜均在出血后48小时内进行，出血量大，特别是伴有失血性休克的患者，先给予输血、止血、补液及其它对症治疗，待病情平稳后在行胃镜检查。亦有部分患者是在应用三腔二囊管无效，或在应用三腔二囊管出血停止后在胃镜下拔管，同时行胃境检查，必要时，进行内镜下止血治疗。
2.结果
2.1 临床表现 377例患者中食道静脉Ⅲ度曲张279例，Ⅱ度曲张37例，工度曲张16例，胃底静脉曲张重度52例，中度13例，急性胃粘膜病变36例，贲门撕裂6例。胃溃疡78例，十二指肠溃疡28例。门脉高压性胃病59例，合并急性胃粘膜病变36例。
2.2 出血原因 377例患者中有335例镜下见到出血灶(新鲜出血、白色血栓或血痂)，阳性率88.5%，其中食道静脉破裂出血190例(50.4%)，大部分位于食道下段，胃底静脉破裂出血57例，胃溃疡出血26例，十二指肠溃疡出血26例，急性胃粘膜病变出血30例，贲门撕裂6例。另有42例病人未找到出血部位。
由此得出，静脉曲张破裂出血(varicesbleeding，VB)247例，占总数的65.5%；非静脉曲张破裂出血( non—varicesbleeding，NVB)130例，占总数的34.5%，其中消化性溃疡52例(13.8%)，急性胃粘膜病变30
例(8%)。
3.讨论
消化道出血，特别是急性上消化道出血是肝硬化最主要的死亡原因，但是，只要抢救及时，措施得当，上消化道出血又是肝硬化合并症中可治疗的合并症之一，因此，正确的找出出血原因是至关重要的。近年来国内外对肝硬化合并消化道出血的病因进行了许多报导，结果不尽相同，大多数学者仍认为VB是其主要原因。不同的结果可能与镜下的判断标准不同有关，特别是未见出血灶及同时有两种出血灶的情况。
由本组病例可以看出，静脉曲张破裂出血仍为最重要的原因，其中食道静脉曲张破裂又占了绝大多数，其次为胃底静脉曲张破裂出血，并且发现出血部位在胃底一食道结合部2—3cm的占了50%以上，因而，对于肝硬化患者急性上消化道出血患者急性期，在内科药物治疗的基础上应用三腔二囊管进行最初的治疗仍是积极有效的，此方法简便易行，相对危险性小，易被患者接受，也可为进一步治疗赢得时间。在我们的377例病人中，就有83例在拔管后进行了套扎或硬化剂注射治疗，在止血的同时，起到了预防出血的作用。此发现还提示我们，在进行食道套扎治疗时，一定要从静脉的根部开始治疗，才能起到预防出血的作用。否则，经套扎的食道静脉将很快复发而引起再次出血。
此组病例中，有34.5%非静脉曲张破裂出血，其中消化道溃疡占40%，早有文献报导，肝硬化合并门脉高压的患者消化道溃疡的发生率远高于正常人群，我们的研究证实了此观点，所以，在消化道出血的治疗中，抑酸药物的应用亦是非常重要的环节。
另外，我们的研究还显示，在肝硬化合并上消化道出血的患者中急性胃粘膜病变占有一定的比例，本组病例中有30例为该合并症所致出血，所占比例为8%，这在以往常常不被临床医师重视，近年国内外有许多相关报导，并日益受到临床与内镜医师的重视。急性胃粘膜病变多与门脉高压有关，因此，降低门脉压力可预防由此引起的出血。
总之，对于肝硬化合并上消化出血的患者，在出血停止或(和)病情平稳后做急诊胃镜检查是安全可行的，并且对治疗和进一步预防出血有一定的积极作用。
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